Cómo enfrentarnos a la Covid19 – por el doctor José Alfonso Delgado

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José Alfonso Delgado es Doctor en Medicina por la UAM (Universidad Autónoma de Madrid), especialista en Microbiología retirado y Máster en Gestión Sanitaria, Economía de la salud y en Teoría General de Sistemas.

Que esta pandemia está suponiendo para todos nosotros, tanto a nivel individual, como familiar, de comunidad local o regional o nacional, o como Humanidad, un desafío sin precedentes, creo que no es nada de lo que no nos hayamos dado cuenta ya.

Por sus efectos devastadores en vidas humanas y en destrucción del tejido social, se puede comparar con la Gripe de 1918 o con cualquiera de las dos guerras mundiales, pues estamos ante una guerra tranquila cuya arma silenciosa es un virus, que se difunde más taimadamente que la peste, contagiando a miles de personas de modo asintomático diariamente, para al final saturar los servicios sanitarios y sobre todo provocar un comportamiento histérico a todos los niveles, desde cada uno de nosotros, hasta los gobiernos, pasando por los medios de información que nos fabrican todos los días una realidad abracadabrante.

En esta ocasión, a solicitud de mi buen amigo Manuel López, presento un enfoque estrictamente médico sobre la Covid19, donde trato de ser ecléctico ante las dos versiones del problema, la oficial que presenta el problema como algo sobrevenido de modo fortuito ante lo que la Humanidad está tratando de hacer frente, como buenamente puede, y donde la Medicina se está viendo por primera vez que pierde ante la opinión pública su apariencia de todopoderosa; y la extraoficial que se malicia el suceso, como algo tan natural como manipulado por oscuros intereses. O dicho de otra forma, aquellos que se fían de la versión oficial de los que no. Y todo ello, desembocando en lo que nos ocupa a todos ahora, la efectividad de las vacunas que están saliendo al mercado, con ánimo de ser aplicada al conjunto de la población mundial.

Antecedentes

La enfermedad causada por el coronavirus SARS-Cov2 ha supuesto para la ciencia médica un desafío sin precedentes en la Historia. El Covid ha resultado ser un virus totalmente nuevo, pero que pertenece a una vieja familia de virus, los Coronaviridae sp. que habitualmente ha causado cuadros gripales y catarrales sin mayor problema, hasta que surgió el SARS en 2003, causando 8.098 casos en todo el mundo, de las que 774 personas murieron[1].

Luego sobrevino la pandemia de Gripe A (H1N1) causada por una variante del virus de la influenza A, que surgió en 2009[2]. Hubo 143.841 casos registrados en todo el mundo con una mortalidad del 0,57%. Para su combate se promocionó de una forma exagerada el Oseltamivir (Tamiflu®)  como tratamiento antiviral. El grupo farmacéutico Novartis® y la británica GlaxoSmithKline® (GSK) encontraron la vacuna de la Gripe A, que se fabricó en grandes cantidades, aunque luego su uso fue testimonial, dado cómo se desarrolló la difusión de la epidemia, quedando millones de unidades compradas y sin ser utilizadas.

El caso del MERS, el síndrome respiratorio agudo de Oriente Medio (EMC/2012-nCov), fue poco significativo al afectar a una escasa proporción de población en el medio oriente, aunque tuvo una mortalidad del 42% en los 147 casos entre sep-2012 y nov-2013[3].

Está claro que el actual SARS-Cov2 está jugando en las ligas mayores, dada la morbimortalidad que lleva causando en prácticamente todo el mundo, 81,2 millones de contagiados y casi 2 millones de muertos (cifras a 31 de diciembre de 2020)[4].

A día de hoy, el tratamiento sólo ha podido ser preventivo a base de medidas higiénicas personales, lavado frecuente de manos, uso del gel hidroalcohólico, mantener la distancia de seguridad, ventilar las estancias y medidas restrictivas de la movilidad por imperativo legal, hasta llegar al estado de confinamiento general, como bastantes países optaron en la primera ola en marzo-mayo de 2020 y casi estamos en la actual tercera ola.

Clínica

Los síntomas de esta enfermedad sorprenden por su amplio espectro que va desde el mero estado de portador sano, es decir que no presenta síntomas pero contagia y se estima que es cerca del 50%; o presenta síntomas leves, a base de fiebre (77%), tos (70%), disnea (dificultad para respirar) un 40%, anosmia y agusia (perdida del olfato y gusto) (40%), fatiga (30%) y en menor medida mialgias, expectoración, opresión de pecho y síntomas gastrointestinales tales como nausea y vómitos, todos ellos en porcentajes que van entre el 10 y 20% de los pacientes con sintomatología leve. La tercera forma de presentación es con sintomatología grave que supone hospitalización y puede suponer  ingreso en UCIs con insuficiencia respiratoria aguda, shock séptico, fracaso renal y/o hepático, disfunciones neurológicas y finalmente coagulación intravascular.

El virus ingresa por las vías respiratorias. En su estado inicial en las vías respiratorias altas produce la sintomatología leve, pero cuando baja a los pulmones produce neumonía y fibrosis pulmonar. Al pasar al torrente circulatorio ya comienza a afectar a todos los sistemas y desencadena dos cuadros fatales, el shock séptico y la coagulación intravascular diseminada, que fue el conocido hallazgo que encontraron los patólogos italianos en los cadáveres de los fallecidos en la primera ola.

Diagnóstico

En primer lugar, el diagnóstico clínico en base a la anamnesis es tanto más seguro cuanto más síntomas presenta el paciente. Y en las circunstancias actuales, la sola presencia de un paciente con tos, fiebre y disnea, que en principio de lo que hacen sospechar es de un cuadro gripal, ahora, ningún médico se arriesgaría a dejarlo ahí, razón por la que es obligado realizar las preceptivas pruebas diagnósticas.

Ante esta casuística, la prueba diagnóstica reina ha sido la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR), una prueba que ha suscitado desde la más absoluta confianza hasta el más absoluto recelo y rechazo por científicos partidarios de su utilidad (fiabilidad cercana al 100%) y por los partidarios de su inutilidad, que sin dar porcentajes, reconocen que si bien es extremadamente sensible, su especificidad está puesta en tela de juicio. De hecho se teme más el falso negativo que no exime de estar infectado.

Se ha citado mucho a Kary Mullis, el Premio Nobel inventor de la prueba y que falleció en 2019, por decir que él dijo que su técnica no servía para medir cargas virales, con lo que es una prueba inútil para el diagnóstico cuantitativo del virus. En realidad parece ser que en esta cita se refirió al uso que se hacía de la PCR para la detección del virus del SIDA. Esta cita, que se atribuye a Mullis, en realidad parece ser que es de John Lauritsen, un negacionista del VIH. Lauritsen no niega el funcionamiento de los test PCR, si bien critica que las pruebas identifiquen las secuencias genéticas amplificadas del virus pero no el virus como tal. En suma que, como mucho es una prueba cualitativa, pero no cuantitativa, cosa que es rebatida por los científicos que sí la utilizan como tal.

Como medio para orillar el problema de supuesta fiabilidad y su elevado coste, se han diseñado las pruebas de antígenos, bastante más baratas, pero que también muestran falta de fiabilidad, inferior al 30%.

Por último quedan los test serológicos que indican la respuesta inmune ante el agente, en base a la detección de la Inmunoglobulina M, IgM, los anticuerpos de combate que se disparan en la fase activa de la enfermedad y la IgG o inmunoglobulina de recuerdo.

Mientras las dos primeras pruebas pretenden detectar la presencia del virus, la segunda detecta la respuesta inmunitaria al virus. Y entre todas ellas, se trata de evitar la falta de fiabilidad de cada una de ellas por separado.

Luego están los análisis clínicos mediante técnicas más específicas tipo RIA (Radio Inmuno Análisis) o ELISA (Enzimo Inmuno Análisis).

Tratamiento

A parte de los tratamientos sintomáticos y paliativos, se han ensayado diversos medicamentos[5],[6] tales como los corticoides, la fluidoterapia, la profilaxis del tromboembolismo con anticoagulantes; antivirales como el Remdesivir, que mientras hay carga viral es eficaz y puede reducir la mortalidad y el tiempo de resolución de los síntomas. También se han empleado plasma de convalecientes, Inmunoglobulina intravenosa (IVIG), anticuerpos monoclonales (el JS016 y LY-COV555), otros antivirales como el Lopinavir/ritonavir, proteasas antiretrovirales, inhibidores de la interleuquina IL-6 y terminando con la famosa hidroxicloroquina, un antipalúdico de elección que prometía ser eficaz, pero que finalmente está en desuso, aunque ha habido médicos que la han recomendado con vehemencia, como el famoso Dr. Didier Raoult. Hasta se ha ensayado tratamientos con células madre, factores estimulantes de colonias de granulocitos, etc., etc. Es decir, durante 2020, Covid19 ha sido un agente infeccioso contra el que no ha existido tratamiento efectivo alguno. La Medicina ha ido dando palos de ciego, a ver si acertaba con alguno, pero no ha sido así.

Así que lo único en lo que se ha podido tener algo de esperanza ha sido en el desarrollo de las vacunas.

Vacunas contra el SARS-Cov2

Desde el primer momento la Medicina, al ver la imposibilidad de tratar los casos con efectividad, ha puesto el objetivo en el desarrollo de vacunas. En este sentido, las principales vías de investigación se han dirigido en tres sentidos, el primero la clásica vacuna basada en virus atenuados, el segundo basado en la nueva tecnología mRNA y el tercero en la tecnología basada en vectores adenovirales[7],[8].

Vacunas con virus atenuados.

1.- Ad5-nCoV: una vacuna vectorial de adenovirus recombinante tipo 5 (Ad5) (un virus del resfriado común) que expresa la glicoproteína de punta del SARS-CoV-2. Es la vacuna china de CanSino Biologics®. Fue aprobada en China el 17 de agosto de 2020, siendo así la primera vacuna aprobada en el mundo para la Covid19 [9],[10].

2.- AZD1222 (antes conocida como ChAdOx1 nCoV-19): una vacuna vectorial de adenovirus que transporta el “spike”, pico de la proteína del SARS-CoV-2. Es la vacuna desarrollada por la Universidad de Oxford y AstraZeneca®. En junio de 2020, el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID) de EE. UU. confirmó que la tercera fase de pruebas de posibles vacunas desarrolladas por la Universidad de Oxford y AstraZeneca® comenzaría en julio de 2020. En ese mes, AstraZeneca® se asoció con IQVIA para acelerar los ensayos clínicos en EE. UU. El 23 de noviembre de 2020, la Universidad de Oxford y AstraZeneca® anunciaron los resultados provisionales del ensayo de fase 3 de la vacuna. Ellos aceptan una fiabilidad del 90%[11].[12]

3.- Virus del SARS-CoV-2 inactivado (BBIBP-CorV) contiene una versión químicamente inactivada más tradicional del virus. Se encontró que la vacuna induce inmunidad en ratones, ratas y primates no humanos. Es la vacuna de la otra farmacéutica china Sinovac®[13]. Dicen que induce respuesta de anticuerpos en pacientes de 60 años. Sus resultados han sido publicados por la revista británica The Lancet® el 15 de octubre. Aseguran una efectividad completa en todos sus casos ensayados[14].

Vacunas basadas en tecnología mRNA

Las vacunas de ARNm son un nuevo tipo de vacunas que protegen contra enfermedades infecciosas. Para despertar la respuesta inmunitaria, el sistema de muchas vacunas consiste en inyectar el germen atenuado o inactivado en nuestros organismos. No es el caso de las vacunas de ARNm. En lugar de ello, estas vacunas enseñan a nuestras células a producir una proteína, o incluso una porción de una proteína, que desencadena una respuesta inmunitaria dentro de nuestro organismo. Esa respuesta inmunitaria, que produce anticuerpos, es la que nos protege de infecciones si el virus real ingresa a nuestros organismos.

4.- mRNA-1273: una nueva vacuna que utiliza tecnología de mRNA no aprobada previamente para su uso en humanos. El ARNm codifica para una proteína de prefusión de pico estabilizado de longitud completa del SARS-CoV-2 y está encapsulada en una nanopartícula lipídica. Es la vacuna de la farmacéutica norteamericana Moderna®, con una fiabilidad de 94%[15],[16]

5.- NVX-CoV2373: otra vacuna recombinante de nanopartículas de SARS-CoV-2, compuesta de glucoproteínas espiculares triméricas de longitud completa de SARS-CoV-2 y de un adyuvante Matrix-M1®. Es la vacuna de la farmacéutica norteamericana  Novavax®. El 28 de diciembre anunció el comienzo de la Fase 3 con un total de 30.000 voluntarios de entre 18 a 64 años y al menos un 25% de personas mayores de esta edad[17],[18].

6.- BNT162b2: una vacuna de ARNm formulada por nanopartículas lipídicas, modificada por nucleósidos, que codifica el receptor RBD de la glucoproteína S espicular. Es la vacuna de Pfizer®y BioNTech®[19].  Ya ha concluido su fase 3 y ha sido aprobada tanto por la FDA como por la  EMA en diciembre. Es una vacuna basada en dos dosis, con una eficacia del ensayo clínico del 95%. El artículo científico de sus resultados ha sido publicado en New England Medical Journal el 28 de diciembre[20]. Por cierto, la vacuna de Pfizer es la famosa vacuna pronosticada por Bill Gates. Lo que este empresario ha hecho no ha sido más que vaticinar estos acontecimientos.

Vacunas basadas en vectores adenovirales

7.- Gam-COVID Vac. Esta vacuna utiliza las cápsides de adenovirus causantes de los corizas invernales, se les extrae su genoma y se les introduce el gen que codifica una proteína de otro virus, en este caso del SARS-Covid2, el que sintetiza la proteína S, spike. El cuerpo humano sintetiza la proteína S, contra la que él mismo genera los anticuerpos[21]. Es la vacuna rusa del Instituto Gamaleya, la Sputnik V®, de la que los rusos afirman es eficaz en un 91,4% en ensayos clínicos efectuados en Emiratos, India, Venezuela y Bielorrusia[22],[23].

La vacuna de Pfizer y BioNTech

La vacuna BNT162b2 es la primera vacuna aprobada por las agencias del medicamento, americana y europea y la primera que ha comenzado a aplicarse tanto en EEUU como en UK y en la UE. Y como siempre surge la polémica de si será efectiva, si tiene componentes diseñados para esterilizar a la población y demás asuntos escabrosos dirigidos a generar confusión.

En honor a la verdad, se expone a continuación los datos aportados por el fabricante en el artículo publicado en NEMJ en 28 de diciembre[24]

La vacuna en fase 3 se ha ensayado en 21.720 voluntarios que recibieron la vacuna y 21.728 que recibieron placebo. El gráfico adjunto muestra la espectacular respuesta del grupo vacunado, respecto del grupo control. Ambos grupos recibieron, con metodología doble ciego (ni el participante ni el equipo que administraba la dosis sabían cuál vial tenía la vacuna y cuál el placebo). La distribución por sexo ha sido al 50%. Los resultados son referidos al seguimiento de dos meses tras la segunda dosis.

Según esto, los resultados ciertamente parecen haber sido impresionantes. En el análisis primario, sólo se observaron 8 casos de Covid-19 en el grupo de la vacuna, en comparación con 162 en el grupo de placebo, para una eficacia general del 95% (con un intervalo de confianza del 95%; del 90,3 al 97,6%). El ensayo (esto es muy importante) no tiene el poder estadístico para evaluar subgrupos, sin embargo la eficacia parece ser similar en personas de bajo y alto riesgo, incluidas algunas de comunidades que se han visto afectadas de manera desproporcionada por la enfermedad, y en participantes mayores de 55 años y los menores de 55 años. Los eventos adversos fueron en gran medida compatibles con las reacciones normales de la vacuna, con reacciones locales en su mayoría transitorias y leves, como dolor y eritema en el lugar de la inyección; Las reacciones sistémicas como fiebre, fatiga y adenopatía fueron poco frecuentes. Han habido problemas graves, pero con una incidencia de uno entre los del grupo que recibieron la vacuna y nueve entre los que recibieron placebo.

Según los autores, los resultados tienen suficiente solidez como para aportar confianza suficiente en ellos como para comenzar a ser aplicados como vacunación masiva.

Es cierto que a nivel de investigación de la técnica mRNA, no se partía de cero, ya que con el SARS Covid1, ya se habían comenzado a hacer ensayos de técnicas de vector viral mRNA, pero hasta que las autoridades chinas (Centro chino de Control y Prevención de enfermedades, el CDC chino) no aportaron la secuencia genómica del SARS-Cov2 en enero de 2020, no se pudo aplicar la investigación prvia al caso del SARS Covid2.

La Vacuna de Moderna

La vacuna mRNA-1273 es una vacuna basada en ARNm encapsulado en nanopartículas que codifica la proteína sìke de longitud completa del coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2), igual que la vacuna de Pfizer.

La fase 3 se efectuó en 99 centros de Estados Unidos sobre 30.420 voluntarios designados al azar, casos/placebo en proporción 1:1. El 2,2% tenían evidencias de haber estado en contacto con el virus por las pruebas de anticuerpos.  30 casos tuvieron Covid severo en el grupo placebo. Los efectos secundarios normales fueron sólo en los casos vacunados.

Según los autores, la vacuna es eficaz en un 94,1% (con una seguridad de p<0,001).
Los autores no han detectado problemas de seguridad.

Podemos decir, a nivel divulgativo que ambas vacunas entran en los mismos aspectos, tanto positivos como negativos. Sólo que la vacuna de Moderna ha de conservarse a -20ºC, lo que supone la no necesidad de ultracongeladores, respecto de la de Pfizer, lo que facilita mucho la logística.[25]

Comentarios

Este tipo de ensayos que se están realizando con las referidas vacunas, tienen un problema de inferencia estadística que son tanto más importantes cuanto más extensiva se pretende que sea esa inferencia. Es decir, estos ensayos son muestras cuyos resultados se pretenden extrapolar a la población de las que se han extraído los elementos muestrales. En este sentido la vacuna de Pfizer-BioNTech, en relación con los países que han participado, estos han sido Estados Unidos con un 76,7% de voluntarios. Argentina con un 15,3%, Brasil con un 6,1 y Sudáfrica con un 2%. Luego en puridad los resultados son aplicables a la población de esos países, en la medida en que cada uno ha participado. A nivel de raza, el 83% han sido blancos, el 30% hispánicos, el 9,2% afroamericanos y el 4% asiáticos. Por grupos de edad, el 58% han sido <=55 años y el 42,3% >55 años. Y algo a tener en cuenta, el 35% han sido obesos (IMC=>30). En el caso de Moderna, la muestra se ha extraído sólo de Estados Unidos.

Poniéndonos rígidos, en Estadística, los estudios de seguridad y confianza pueden extrapolarse a la población o poblaciones de las que se han extraído las muestras si estas, tanto en general está representada con un muestreo aleatorio y estratificado, es decir, con representación de los diferentes estratos sociales q los que interesa aplicar los resultados. Por poner un ejemplo básico. Si se extrae una muestra representativa de una población y los resultados se publican con una p<0,01 (que significa que hay menos de un 1% de error al inferir los resultados de la muestra a la población de origen), aplicar los resultados a toda la población cuando los elementos de la muestra son sólo y todo varones, es erróneo, porque no se ha analizado el grupo femenino. Y si se pretende aplicar a ancianos, cuando sólo se han estudiado varones menores de 50 años, supone otro error claro de inferencia. Y cuanto más se desagregue en subgrupos, más riesgo hay de caer en los correspondientes errores de inferencia si la muestra NO ES aleatoria (randomizada) y estratificada hasta el nivel de subgrupos que se pretende inferir los resultados.

Al estudio realizado por Pfizer y Moderna se les puede aplicar estas prevenciones, dado que si la muestra se ha extraído preferentemente de Estados Unidos y de Argentina en el primero y sólo de Estados Unidos en el segundo, no se puede inferir sus resultados a la población europea, puesto que ningún europeo ha participado en la fase 3, según refieren los artículos de la revista New England. Y así podríamos decir de cualquier estrato social o demográfico.

Otro de los problemas radica en el horizonte temporal del ensayo, de tan sólo dos meses tras la administración de la segunda dosis, por lo que no se puede garantizar los resultados más allá de estos dos meses, o dicho de otra forma, no se puede garantizar que la vacuna sea eficaz más allá de este tiempo, por ejemplo al año de la segunda dosis.

El tercer gran problema es la “efectividad” de la vacuna. Habitualmente se usa indistinta y erróneamente los términos eficacia y efectividad, cuando tienen significados muy diferentes. La eficacia es el resultado del ensayo clínico, habitualmente prospectivo (estudio de cohortes), en un ambiente absolutamente controlado, donde casi nada se deja al azar. En este tipo de estudio, se sabe cuántos participantes se han puesto la primera, la segunda dosis o han abandonado o han tenido complicaciones. Todas las variables de importancia para el estudio se categorizan y cuantifican y registran. La efectividad es la aplicación del ensayo en la población general con un seguimiento y control de las actuaciones muchísimo menor que en los ensayos clínicos, donde el factor social y personal de cada persona cuenta y mucho, pero no es posible controlarlo salvo lo que puedan dar de sí los sistemas de información sanitarios que intervengan y estén operativos.

Lo que es importante saber es cuál va a ser la “efectividad” de la vacuna, una vez que se conoce la “eficacia” a través de los resultados de la muestra y esta, con las consideraciones de carácter estadístico que se han referido. En este sentido y, esto es aplicable para todas las vacunas en ensayo, la vacunación masiva actual, “ellos”, los investigadores de en este caso Pfizer y de Moderna, la van a utilizar como una fase 3-like, es decir, como una continuación de una fase 3 que, a todas luces no está concluida, por las prisas de tener en todo el mundo (al menos en Occidente) una vacuna fiable.

Y, por supuesto, quedan preguntas importantes por contestar. Solo unas 20.000 personas en el caso de Pfizer y 15.000 en el de Moderna, han recibido la vacuna. ¿Surgirán problemas de seguridad inesperados cuando el número aumente a millones y posiblemente a miles de millones de personas? ¿Surgirán efectos secundarios con un seguimiento más prolongado? Implementar una vacuna que requiera dos dosis es un desafío. ¿Qué sucede con la inevitable gran cantidad de receptores que omiten su segunda dosis? ¿Cuánto tiempo seguirá siendo eficaz la vacuna? ¿La vacuna previene la enfermedad asintomática y limita la transmisión? ¿Y qué pasa con los grupos de personas que no estuvieron representados en este ensayo, como niños, mujeres embarazadas y pacientes inmunodeprimidos de diversos tipos?

Estas preguntas aparecen en el editorial de referencia de la revista New England Journal of Medicine[26]; no se las hace ningún escéptico en redes sociales.

Es decir, en la actualidad (diciembre y enero de 2021), las vacunas de Pfizer® y Moderna® (y las demás que se vayan aprobando), nos da algunas respuestas básicas, suficientes como para comenzar la vacunación en masa por la urgencia en la que estamos, pero con una gran cantidad de pregunta que no queda otra que cruzar los dedos y ver qué pasa.

En realidad, estamos ante una iniciativa mundial basada en una apuesta, un “odd ratio”, como en las apuestas deportivas; es decir el balance entre que suceda que la vacuna es efectiva (que no eficaz, que ya se sabe) y que no lo sea. Si suponemos que la efectividad fuera igual a la eficacia, la ood ratio de que la vacuna sea efectiva es 15,67 más veces que de que no lo sea (OR=0,94/(1-0,94); mientras que no sea efectiva es 0,06 veces (OR=(1-0,94)/0,94), pero si cae su efectividad tan sólo seis centésimas, hasta 0,9 (90%), la odd ratio cae de 15,67 veces a 9 veces que sea efectiva frente a que no lo sea. Y así sucesivamente hasta el valor “1” de la odd ratio, que significa que tanto da que sea efectiva como que no, 50% de probabilidad, a cara o cruz.

O dicho de otra forma, la seguridad que tenemos sobre el caballo ganador (la vacuna Pfizer) se basa en que la eficacia realmente corresponda con la efectividad, que está por saber, y no sabremos hasta pasado bastantes meses. Al menos dos meses desde que una población significativa se haya puesto la vacuna.

Para que la vacuna sea efectiva, van a intervenir varios factores muy importantes.

El primero es la logística. Tal y como se ha diseñado el sistema de distribución, parece que se basa en un sistema “Just in time”[27], con reparto justo a tiempo, en base a un stock mínimo en cada país, lo que requiere repartos semanales que luego, cada país tiene que repartir entre sus diferentes regiones, cada región a sus ciudades y cada ciudad a sus puntos de dispensación en centros de salud, residencias y hospitales. Hay que mantener la cadena del frío a -70ºC, lo que requiere tanto instalaciones, almacenes y vehículos de transporte adaptados a semejante desafío. Moderna sólo requiere -20ºC.

El segundo es la formación y capacidad numérica del personal de enfermería para aplicar las vacunas[28].

El tercero es la logística añadida de todo el material auxiliar que también hay que planificar su distribución[29].

El cuarto es la propia población y su capacidad de respetar la dispensación a dos dosis y el mantenimiento de las medidas preventivas de higiene personal antes y después de los siete días tras la aplicación de la segunda dosis[30].

El quinto es el sistema de información que es necesario desarrollar y aplicar para mantener un registro censal de toda la población, para efectuar un seguimiento del efecto de las vacunas y la reacción que cada cual tenga hacia ella[31],[32],[33].

Todo ello y muchos factores más, como por ejemplo la situación clínica de cada paciente, que no va a poder ser controlada como en los ensayos clínicos.

Hay algún comentarista que se atreve a calificar el desarrollo de estas vacunas como la mayor proeza científica de la Historia[34]

El abogado del diablo

Vamos a hacer ahora de abogados del diablo y tratar de rebatir o mejor dicho, de interpretar las informaciones que son contrarias o advierten de los peligros de la vacuna de Pfizer® y Moderna® (y en general de todas las que se basan en vectores virales de mRNA).

La información la he extraído de la página de Médicos por la verdad[35], colegas a los que tengo en gran aprecio, porque simplemente ponen en cuestión algunos aspectos sobre la gestión de la pandemia y en particular sobre las vacunas mRNA.

La doctora Natalia Prego tiene un video muy resumido en la web de médicos por la verdad, que habla sobre las precauciones que hay que tener antes de decidirse a recibir la vacuna (se refiere a la de Pfizer®, pero se puede generalizar a las vacunas tipo RNAm).

1.- Comienza advirtiendo que la vacuna tiene componentes similares a la sincitina, esenciales para la formación de la placenta. Si una mujer vacunada se queda embarazada, puede tener un rechazo a esa sustancia, en la medida en que haya generado anticuerpos contra la que viene en la vacuna. La razón de esta similitud se debe a que supuestamente la proteina Spike del SARS-Cov2 es muy parecida a la sincitina. Se parecen, pero no son idénticas, Si bien la proteína Spike del coronavirus y la sincitina comparten una cadena diminuta de aminoácidos, la similitud es tan pequeña que no se justifica una respuesta inmunitaria que afecte a ambos. En cualquier caso, lo que se puede concluir es que no está demostrada la hipótesis nula (no hay efectos secundarios sobre la fertilidad).

2.- Las personas vacunadas al crear una respuesta aumentada contra la proteína S spike, si entran en contacto con el virus, pueden tener una respuesta exagerada y tener un cuadro clínico más intenso. No está demostrado que eto pueda suceder.

3.- No se puede aplicar a menores de 16 años porque no se ha podido comprobar su eficacia en ellos. Efectivamente, el ensayo de fase 3 no se han incluido población adolescente, luego se desconoce el efecto que puede tener en ellos la vacuna.

4.- Contraindicaciones en todas las personas alérgicas e hipersensibles a sus componentes. Un componente es el etilenglicol, al que una gran proporción de la población es alérgica. Esta información es cierta y lógicamente hay que tener la precaución de no aplicar la vacuna a personas alérgicas a cualquier sustancia. Se sabe que el 25% de la población sufre algún tipo de alergia[36], con lo que, al menos ese porcentaje de población debe ser muy prudente y consultar a los alergólogos, antes de tomar la decisión de ponerse la vacuna. Sin embargo, las reacciones alérgicas se suelen dar máimo en un 1% de la población. En el ensayo de Pfizer no se registró ninguna reacción alérgica más allá del enrojecimiento, picos y endurecimiento de la zona, pero ninguna reacción de tipo alérgico. Murieron dos personas en el ensayo, pero por causas completamente ajenas al ensayo, según refieren los autores.

5.- No se deben vacunar personas con cuadros febriles. Esto es mera precaución. Debe superarse el cuadro febril y lo que lo ha producido antes de vacunarse.

6.- Los pacientes inmunodeprimidos farmacológicamente o con tratamiento anticoagulante no se deben vacunar. La razón es porque se desconoce las posibles interacciones con otros medicamentos. Esta postura es lógica en tanto que no se han recogido datos en el ensayo en relación a las interacciones con estos fármacos. Los pacientes anticoagulados sí pueden vacunarse del Covid-19. El Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)[37] ha asegurado que la vacuna frente al Covid-19 no solo no está contraindicada en pacientes que están bajo tratamiento con anticoagulantes orales, sino que se recomienda “fervientemente”.

6.- No se conocen los efectos de la vacuna concomitantemente con la aplicación de otras vacunas como la gripe, el neumococo, el tétanos, etc. Efectivamente, no se conocen.

7.- No se ha realizado los estudios de toxicidad en animales. Es decir, que las fases uno y dos no se han realizado completamente.Es cierto, no se han realizado o no se han completado.

8.- No se deben vacunar las mujeres embarazadas y si tras vacunarse, desean quedarse embarazadas, deben hacerlo dos meses después de la segunda dosis.

9.- Se desconoce si se excreta por la leche materna, por lo que no se recomienda su aplicación en mujeres lactantes.

Los puntos 8 y 9 son cuestiones personales; no está demostrado que afectan a la gestación o a la lactancia, pero está en el libre albedrío de cada mujer aceptar o no ser vacunada. Tampoco está demostrado que no afecte.

10.- La polimedicación de los ancianos les hace susceptibles de múltiples reacciones por interación medicamentosa. Esta es la misma situación que ocurre con los pacientes sometidos a anticoagulación y/o inmunosupresión farmacológica. Entramos en el desconocido mundo de las interacciones medicamentosas con la vacuna.

Conviene leer los diferentes consentimientos informados que se han redactado en las CCAA y el Ministerio de Sanidad[38],[39].

Sobre el aspecto genético de las vacunas ARNmensajero

Por los datos sobre los que se asientan la investigación de este tipo de vacunas, se puede concluir que el proceso bioquímico que han desarrollado se puede calificar de “literalmente magistral”. Es de una audacia absolutamente asombrosa y las conclusiones son incontestable. Es la forma más efectiva y supuestamente segura de inducir el desarrollo de inmunidad. Sin embargo, la exposición del proceso es tan maravillosa como inquietante, porque los investigadores han desarrollado “ex novo” una forma de que nuestro organismo sintetice una proteína, para él, alienígena, de otro ser vivo. Teóricamente es perfecto. En la práctica, lo hasta ahora demostrado, parece que también. Con lo cual, por las bases bioquímicas sobre las que se asienta, podemos estar tranquilos[40].

“Ma non tanto”, si hacemos zoom en el proceso de síntesis de proteínas donde interviene un ARN-mensajero extraño que utiliza nuestros ribosomas que tienen sus propios ARN ribosómicos y han de usar otro tipo de ARN, que son los ARN-t, de transferencia que son los que enganchan cada aminoácido, leen los tripletes de nucleótidos del ARN mensajero y van encadenando la nueva proteína. Y luego queda el ARN-m alienígena flotando en el citoplasma, hasta que pasado el tiempo, es metabolizado. Teóricamente todo está bien, salvo el hecho de que las células de nuestras mucosas han de aceptar algo extraño que, parece no les importa a nuestros ribosomas trabajar con ello.

Volvemos al asunto de la apuesta. Apostamos, dada la urgencia de la salida al mercado de las vacunas que todo va a funcionar perfectamente… a largo plazo, por el hecho de que a corto, todo parece que ha ido bien.

La pregunta que uno se hace es esta, ¿por qué, si había tanta urgencia, no se ha optado por desarrollar vacunas al modo tradicional como la de AstraZeneca®, la de Oxford, que encima es un 90% más barata que las nuevas y se supone que más seguras que las nuevas? No quiero imaginar intereses comerciales, pero queda la duda de por qué se ha optado por estas vacunas.

Todo esto ha generado, a parte de preguntas, bastantes bulos, como los que afirman que la vacuna altera nuestro ADN y se fabrica con fetos humanos.[41], o que nos van a insertar in chip para controlarnos[42].

Conclusión del abogado del diablo

La conclusión a todas las advertencias que la doctora Prego y muchas informaciones diseminadas por las redes sociales ponen en relación con la vacuna, proceden de una realidad que es que no hay evidencia científica que descarte los riesgos indicados, ni tampoco que los reconozca y como el temor es muy personal, y en muchos aspectos la administración de la vacuna es una apuesta a un supuesto caballo ganador, cada cual es libre de arriesgarse o no. No se puede decir, como se está difundiendo por los medios de comunicación que no hay ningún problema y que la vacuna se ofrece con todas las garantías. Esto “no-se-sabe-si-es-cierto”. En algunas de las cuestiones, el propio sentido común de un médico informado hace pensar que no tiene que haber ningún problema, salvo las reacciones alérgicas o el breve enrojecimiento de la zona de la inyección. Pero más allá de este razonamiento, atreverse a garantizar una total seguridad, que es lo que demanda la opinión pública, es una postura demasiado arriesgada.

En el fondo de toda esta cuestión está la evidencia de que, al menos los diez primeros millones de vacunas y el periodo razonable de unos tres meses, van a servir a Pfizer® y a Moderna®, para concluir una fase 3, que de ningún modo está cerrada. Todas las prevenciones que pone la doctora Prego son lógicas porque no se sabe si pueden ser ciertas o no. Lo iremos viendo en la casuística de vacunación de los primeros tres meses, si no hay problemas sobreañadidos de logística, como ya comienzan a aparecer[43],[44].

La vacunación prioritaria de las personas mayores tiene un sentido muy pragmático, averiguar lo antes posible toda la información en relación con las posibles interacciones farmacológicas con la polimedicación que todos los mayores tienen prescrita. Y así con los demás grupos poblacionales de riesgo que no fueron incluidos en el estudio y de los que no se tiene evidencia científica de cómo pueden reaccionar a las vacunas.

Es decir, en esta primera oleada de vacunaciones, hemos de ser conscientes que no estamos ante un medicamento que ha cumplido con todos los requisitos de un ensayo clínico, bueno sí, con muchas precauciones debido a la urgente necesidad de ofrecer a la población una solución al peor proceso pandémico de la historia, después de la Gripe del 18.

Infodemia

En cualquier caso, el Covid19 ha planteado serias dudas en relación hasta de su propia existencia, dividiendo a la sociedad civil (incluso a la clase médica) en dos bandos, los llamémosles oficialistas y los negacionistas; lo cual es ganas de confundir a la sociedad, porque no se puede negar la evidencia segunda peor pandemia de la era moderna. Otra cosa bien distinta es el uso tendencioso que se quiera hacer de la información que circula por las múltiples redes de comunicación. Es lo que se denomina INFODEMIA[45], la cobertura informativa de la enfermedad que está literalmente machacando a la opinión pública 24 horas al día, siete días a la semana.

Si la pandemia y sus efectos clínicos la sufren los contagiados, la infodemia la sufre toda la población, que está tan harta de vivir con el miedo metido en el cuerpo, que está derivando en lo que ya se cataloga de “fatiga pandémica”[46]. Neurobiólogos, psicólogos y psiquiatras ya avisan que los efectos a medio y largo plazo de la pandemia en la salud mental pueden llegar a ser mucho más devastadores que la propia infección viral.

No es cuestión de abordar los múltiples aspectos preocupantes que va a acarrear la infodemia, sin llegar a tratar las teorías conspirativas, pero es rigurosamente cierto que el efecto de la infodemia va a generar el efecto que todo ejército desea del enemigo, la decepción, la rendición, tirar la toalla y “dejar caer el manto”, bella expresión de los indios Cherokees, cuando alguien muere, o se rinde, “dejar caer el manto”, lo que nos puede convertir en una sociedad zombee o exasperada al límite del estallido social.

Estamos jugando con fuego.

Conclusión

Todos estos argumentos siembran la duda razonable de si vacunarse o no.

El hecho de que, de momento, la vacuna sea voluntaria, da opción a cada ciudadano entre vacunarse o no, pero hay un hecho innegable, que la tercera ola de contagios es un hecho incontestable, no sólo en España sino en toda Europa y en casi todo el mundo y ya hay expertos que califican la vacunación como una “operación de guerra”[47] y ya hay muchas opiniones que acusan de indolencia a los gobiernos, por no haber actuado antes como han hecho en Asia[48]. El Covid avanza de modo imparable y, en honor a la verdad, las vacunas hoy, son una alternativa, posiblemente la única que tenemos, para frenar esta pandemia.

Por todo ello, estamos ante un dilema, con dos opciones, vacunarnos o no.

Si nos vacunamos, cabe la posibilidad de que estas vacunas puedan provocar efectos a medio o largo plazo, desconocidos hasta ahora, aunque la lógica médica tiende a descartarlos.

Si no nos vacunamos, estamos en riesgo de contraer una enfermedad que ya ha demostrado tanto su gran contagiosidad, su nada cuestionable letalidad y, sobre todo, la saturación de los servicios sanitarios y la ruina económica de muchos países, entre otros el nuestro.

¿Qué hacer? Pues es una apuesta entre la vida y la muerte, dejémonos de tonterías. Pero no está claro qué opción es más favorable a la vida y cuál a la muerte, aunque frente a una gran probabilidad de enfermar y una desconocida y remota probabilidad de tener efectos secundarios, cada cual tiene que optar por la opción que considere más prudente.

Nos vemos obligados a elegir sin seguridad ni certeza en ambos casos.

José Alfonso Delgado.

[1] www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5249a2.htm

[2][2] https://es.wikipedia.org/wiki/Pandemia_de_gripe_A_(H1N1)_de_2009-2010

[3] https://es.wikipedia.org/wiki/Coronavirus_del_s%C3%ADndrome_respiratorio_de_Oriente_Medio

[4] COVID-19 Dashboard by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins University (JHU)

[5] https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/myth-busters?gclid=EAIaIQobChMI16ji_9OL7gIVQigYCh0Mmg_xEAAYASAAEgIjmvD_BwE#medicines

[6] https://www.medintensiva.org/es-tratamiento-farmacologico-covid-19-revision-narrativa-avance-S0210569120302473

[7] https://www.who.int/topics/vaccines/es/

[8] https://www.who.int/es/news-room/q-a-detail/vaccines-and-immunization-what-is-vaccination?adgroupsurvey={adgroupsurvey}&gclid=EAIaIQobChMI-8H4tdOL7gIVBWIYCh3lOAmHEAAYASAAEgK8vPD_BwE

[9] https://es.wikipedia.org/wiki/Vacuna_contra_la_COVID-19

[10] https://www.consalud.es/ecsalud/internacional/cansino-biologics-defiende-vacuna-candidata-covid-19-frente-dudas-expertos_84917_102.html

[11] https://en.wikipedia.org/wiki/AZD1222

[12] https://www.bbc.com/news/health-55280671

[13] https://es.wikipedia.org/wiki/BBIBP-CorV

[14] https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30831-8/fulltext

[15] https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/covid-vacunas-ARN-mRNA-1273-Moderna

[16] Lindsey R. Baden et al., Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine, New England of Medicine, dec-30-2020

[17] https://gacetamedica.com/investigacion/vacuna-de-novavax-anticuerpos-neutralizantes-en-el-100-de-participantes-en-fase-1/

[18] https://www.vacunas.org/excelentes-resultados-de-la-vacuna-adyubada-de-nanoparticula-recombinante-de-novavax-tras-la-fase-iii/

[19] https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/covid-vacunas-ARN-BNT162b2-BioNTech-Pfizer

[20] Fernando Polack et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. New England of Medicine, dec-28-2020

[21] https://sputnikvaccine.com/esp/about-vaccine/

[22] https://sputnikvaccine.com/esp/about-vaccine/

[23] https://es.wikipedia.org/wiki/Gam-COVID-Vac

[24] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2034577

[25] L.R.Baden et al. Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. New England Jpournal Of Medidine 31-dic-2020

[26] Eric J. Rubin et al. SARS-CoV-2 Vaccination — An Ounce (Actually, Much Less) of Prevention. New England Journal of Medicine dec-28-2020

[27] https://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9todo_justo_a_tiempo

[28] Redacción médica. https://www.redaccionmedica.com/secciones/enfermeria/vacunas-coronavirus-formacion-enfermeras-como-ponerlas-instrucciones-3773

[29] https://theconversation.com/covid-19-la-cadena-de-suministro-sera-la-clave-del-exito-de-las-vacunaciones-151518

[30] https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/effectiveness.html

[31] https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/covid19/vacunasCovid19.htm

[32] https://www.comunidad.madrid/sites/default/files/doc/sanidad/spub/22.12.2020_doc._tecnico_vacunacion_covid-19.pdf

[33] https://www.heraldo.es/noticias/nacional/2020/12/16/sanidad-disena-un-sistema-de-informacion-para-seguimiento-de-vacuna-covidcoronavirus-vacunas-1410630.html

[34] Juan Ignacio Pérez Iglesias Por qué la vacuna de la covid-19 es la mayor proeza científica de la historia. The Conversation 27/12/2020

[35] https://medicosporlaverdad.es/categoria/comunicados/

[36] https://www.lgs-analisis.es/25-la-poblacion-alguna-enfermedad-alergica/

[37] https://www.infosalus.com/actualidad/noticia-pacientes-anticoagulados-si-pueden-vacunarse-covid-19-20201223101051.html

[38] https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/COVID-19_Vacunaciongripe.pdf

[39] https://www.aragon.es/documents/20127/35325114/Vacuna_COVID_Residencias_Aragon_Consentimiento_informado_repres_20201218.pdf/3dbad067-d502-bd4d-1634-7a1c6520e12c?t=1608643389356

[40] https://genotipia.com/genetica_medica_news/vacunas-de-arn-covid-19/

[41] https://www.eldiario.es/sociedad/arn-mensajero-vacunas-pfizer-moderna-covid-modifican-adn-fabrican-fetos_1_6515779.html

[42] https://www.bbc.com/mundo/noticias-55215779

[43] https://www.economiadigital.es/politica/pfizer-retrasa-el-suministro-de-vacunas-a-espana-por-problemas-logisticos_20113933_102.html

[44] https://elpais.com/espana/madrid/2021-01-02/madrid-inyecta-solo-el-6-de-las-vacunas-recibidas-en-la-primera-semana.html

[45] https://www.fundeu.es/recomendacion/infodemia/

[46] https://www.mscbs.gob.es/gabinetePrensa/notaPrensa/pdf/decla041120191044276.pdf

[47] https://www.infosalus.com/actualidad/noticia-exdirectivo-oms-avisa-tercera-ola-pide-vacunar-si-fuera-operacion-militar-guerra-20210104094407.html

[48] http://www.medicosypacientes.com/articulo/la-oms-alerta-de-una-tercera-ola-en-2021-y-reprocha-europa-no-haber-actuado-en-verano-como

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